培養室へのお問い合わせ

胚培養士へのお問い合わせフォームです。
※凍結胚・精子の延長申請はこちらではなく、下部のフォームより申請してください。
胚(受精卵)に関して、ご質問などございましたらお気軽にお問い合わせください。(無料)
なお、ご利用できるのは当院におかかりの患者様に限らせていただきます。

ご来院の上、直接胚培養士とお話頂くことも可能です。その際は、一回1,000円(税別)の費用がかかります。
※胚培養士との直接の相談は一時的に休止しています。再開の際はホームページ上でお知らせします。

凍結胚・精子の延長(破棄)申請

1.上記のフォームより申請してください。

2.凍結状況が記載された同意書をメールでお送り致します。お手数ですが患者様ご自身での印刷をお願い致します。控えが必要な場合はお手数ですが記入後にコピーをお取りください。

3.同意書に署名し、当院にお送りください。
 ※必ず記入後の原本をお送りください。当院指定の同意書以外での申請は無効です。

4.同意書の内容を確認後、延長料金お支払いのメールをお送り致します。

5.3日以内のお支払いをお願い致します。

6.同意書とお支払いの確認がとれましたら、領収書をメールでお送り致します。このメールをもってお手続き完了となります。

<注意事項>
・フォームからの申請だけではお手続きは完了しません。
・同意書の内容に不備がある場合、お手続きを受けることができません。その際には、再度同意書をお送りいただく必要がございますのでご了承ください。
・同意書の郵送と延長料金のお支払いが期日以内に行われない場合、お手続きは無効となりますのでご注意ください。

<延長費用(税別)>
凍結胚 :20,800円×本数/年
凍結精子:26,000円+追加本数×2,100円/年

 (更新日:2020/07/01)

 

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