初診の方へ

矢内原ウィメンズクリニックでは、不妊治療を専門で行っており、ご夫婦と同じ目線でいたいと考えております。

当クリニックでは、完全予約制にて、診察を行っております。

問診票は、なるべく詳しく書かれたほうが的確な診察を行うことができます。 以下から予め問診票(PDF)を印刷していただき、ご記入後ご持参されますとお待ち時間を短縮することが可能です。

・初診(女性)の方は必ず初診用の問診票と一緒に生活習慣問診票も記入をお願いします。

・採卵・移植を実施されたことのある方は問診票の中の体外受精記録表のご記入をお願い致します。

・ご予約時間の15分前までにご来院ください。

・問診票をご記入頂いていない場合は、お待ち時間が長くなりますのでご了承下さい。

女性用

女性用 問診表
生活習慣問診票 生活習慣問診票

男性用

男性用 問診表

服 装

内診がありますので、脱ぎ着がしやすいお洋服や、服を着たまま内診が受けられるゆったり目のスカートやワンピースがお薦めです。(ズボンでも内診には支障ありません)

持参した方がよいもの

あるとよいもの、わかっているとよいものです。保険証以外は必ず必要なものではありません。

  • 保険証は初診時に必ずお持ちください。ご主人が一緒に受診される場合はご主人の保険証も必要です
  • ナプキンが必要になる事があります
  • お薬手帳など、いつも内服している薬がわかるもの
  • 当院では靴をスリッパに履き替えて頂いております。お気にされる方は靴下などのご用意を頂ければと思います。

ご予約

現在コロナウイルスの関係で基本はお一人での来院をお願いしておりますが、初めての方はご夫婦で受診していただけます。ご希望の際は、御一緒にご来院ください。ご予約は奥様もしくはご主人様どちからお一人でお取り下さい。

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